Your Photo Here

গণপ্রজাতন্ত্রী বাংলাদেশ সরকার

তথ্য অধিদফতর

বাংলাদেশ সচিবালয়, ঢাকা

অ্যাক্রিডিটেশন কার্ডের জন্য আবেদন ফর্ম

চিহ্ন দিন:

None স্থায়ী অস্থায়ী ফ্রিল্যান্স

ব্যক্তিগত তথ্য

নাম :

পিতার নাম:

মাতার নাম:

বর্তমান ঠিকানা

স্থায়ী ঠিকানা

টেলিফোন :

অফিস
বাসা-
সেল-

অনলাইন যোগাযোগ:

ই মেইল-
ফেসবুক-

জন্মতারিখ (দিন/মাস/বছর)

জন্মস্থান (জেলার নাম)

জাতীয়তা

জাতীয় পরিচয়পত্র নম্বর

শিক্ষাগত যোগ্যতা :

বর্তমান কর্মস্থলের তথ্য

পদবি :

প্রতিষ্ঠান :

বর্তমান কর্মস্থলে যোগদানের তারিখ :

চাকুরির ধরন :

কর্মস্থলের ঠিকানা

ফোন (পিএবিএক্স), ফ্যাক্স ও ওয়েব সাইট

পূর্বের কার্ডের তথ্য (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)

কার্ড নম্বর
কার্ডের ধরন স্থায়ী/ অস্থায়ী
প্রথম ইস্যুর তারিখ
সর্বশেষ ইস্যুর তারিখ ও মেয়াদকাল
সর্বশেষ যে প্রতিষ্ঠানের অনুকূলে কার্ডটি ইস্যু করা হয় :
সর্বশেষ প্রদত্ত কার্ডে পদবি:

অন্য প্রতিষ্ঠানে কাজ ও অভিজ্ঞতার তথ্য (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)

বর্তমানে একইসাথে অন্য কোন পত্রিকা অথবা সংবাদ সংস্থা/প্রতিষ্ঠানে কর্মরত থাকলে তার তথ্য :

প্রতিষ্ঠান:
পদবি :

প্রতিষ্ঠান






পদবি






মেয়াদ






(নতুন আবেদনের ক্ষেত্রে সংশ্লিষ্ট প্রতিষ্ঠান/প্রতিষ্ঠানসমূহ থেকে প্রদত্ত অভিজ্ঞতার সনদের ফটোকপি সংযুক্ত করতে হবে)

সত্যায়ন
আমি এই মর্মে ঘোষণা করছি যে, এ ফরমে প্রদত্ত সকল তথ্য সম্পূর্ণ সত্য।

Date:

তারিখঃ আবেদনকারীর স্বাক্ষর

সুপারিশ
প্রেস অ্যাক্রিডিটেশন গাইডলাইনস ২০০৩ অনুযায়ী আবেদনকারী জনাব/বেগম ................................................................এর নামে অ্যাক্রিডিটেশন কার্ড ইস্যু করার জন্য সুপারিশ করছি.

Date:

তারিখ: সম্পাদক/সংস্থা প্রধানের স্বাক্ষর ও সীল

আবেদনকারীর নমুনা স্বাক্ষর

স্বাক্ষর

স্বাক্ষর

স্বাক্ষর

PrintFriendly and PDFGet your Pdf Copy